基于老年慢性病患者缓和医疗的护理探讨

0 引言

伴随现代医疗技术的发展，我国国民的预期寿命从60 年代的不到45 岁增长到了2015 年的76 岁[1]。我们需要关注人群的生命质量，尤其是关注患有慢性病老年群体的生命质量。在漫长的生命过程，老年患者会经历各种慢性疾病引发的躯体不适、内心冲突、角色转换，更易出现焦虑、孤独、抑郁等情绪状态[2-4]。改善患者的生命质量，是现代医疗的机遇，是患者和家属的诉求，也是缓和医学产生的根本原因。

1 缓和医疗的概念

在我国，缓和医疗(Palliative Care)又称“安宁疗护”、“舒缓医疗”。WHO 提出，缓和医疗是一种帮助患者及其亲属更好地应对威胁生命疾病的方法，通过对疼痛以及其它躯体、心理、社会等问题的早期发现、准确评估和有效防治，减轻痛苦、改善患者及亲属的生活质量[5-6]。该定义强调了症状管理、生活质量、全人照护，缓和医疗覆盖了疾病整个周期，而不仅仅局限于疾病终末期。缓和医疗可以帮助患者更好地进行自我健康管理，针对一些患有尚不可治愈性慢性病或濒临死亡的患者，可通过预防和减轻患者的生理和心理痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相关的症状，提高其生存质量[7]。2017 年缓和医疗(安宁疗护)国际高峰论坛暨艺术行动中指出，缓和医疗并不是临终关怀(Hospice)，其主要区别在于医疗方案的实施对象、周期、治疗方法和地点，临终关怀是缓和医疗的一个重要组成部分[8](如图1)。

2 缓和医疗中护理的发展

2.1 国外缓和医疗的发展

1967 年，英国医生西西里·桑德丝博士，创办全世界第一所为癌症晚期患者提供服务的圣克里斯福宁养中心，并辅助家属度过哀痛时期[9]。随后，缓和医疗在欧美多国迅速发展，并推广至全世界。国外缓和医疗模式主要有：独立善终医院(Independent hospice)、以医院为基础的舒缓住院病区(Hospital based hospice)、社区家居探访服务(Home care)、日间宁养服务(Day care)、门诊服务(Clinical care)、顾问医疗队伍(Consultative team)、哀伤辅导服务(Bereavement care)[10]。2014 年，世界卫生大会通过了一项具有里程碑意义的决议，呼吁所有成员国将缓和医疗作为综合治疗的一部分，在疾病早期与治愈性治疗措施共同提供[11]。2018 年，美国国家综合癌症网络发布了《缓和医疗临床实践指南》，强调缓和医疗适用于任何疾病、任何疾病阶段、任何年龄的患者[12]。2018 年10 月，WHO 出版了关于将缓和医疗纳入初级卫生保健的新指南，旨在为全民提供公平、安全、高质量、满足全民期待的连续性医疗服务[13]。同年，世界缓和医疗联盟(World Palliative Care Alliance，WPCA)提出了缓和医疗新的实践原则，缓和医疗的理念与适用范围在不断向疾病早期推进[14]。

2.2 国内缓和医疗的发展

2.2.1 缓和医疗的兴起

在我国，缓和医疗始于临终关怀。香港1982 年开始推行缓和医疗。1990 年，台湾马偕纪念医院成立安宁病房，成立“安宁照顾基金会”，开展缓和医疗宣传指导、教育培训等，目前主要有四种缓和医疗模式，即住院安宁(hospice in-patient care)、安宁居家(hospice home care)、安宁共同照护(hospice shared care)和社区安宁(community hospice care)[15-16]。1988年，在天津成立临终关怀研究中心。内地临终关怀机构已超过上百所，分布于全国各大城市[17]。

2.2.2 缓和医疗中护理研究范围不断扩展

图1 缓和医疗与临终关怀

梁岚青等将缓和医疗理念运用于放疗期间的头颈部肿瘤患者，减轻了患者放疗不良反应，改善了生活质量和营养状况[18]。王翎羽[19]等本从疼痛评估及疼痛控制两方面入手，从缓和医疗视角介绍了癌症病人疼痛管理的研究进展，以期最大限度地提升缓和医疗的照护水平，从而提高癌症病人生存质量。张梦媛[20]等提出我国安宁疗护/缓和医疗(hospice and palliative care，HPC)的需求将快速增大，建立HPC 志愿者体系是目前的迫切需求。宁晓红等[21]对新冠病毒肺炎危重症患者引入缓和医疗进行了伦理论证，指出缓和医疗有助于改善患者预后，降低住院病死率，有效缓解患者濒死痛苦。此外，也有关于医护人员对于缓和医疗的态度问题的相关研究。如曲越[22]等对肿瘤科278 名医护人员的缓和医疗知识与态度进行了调查分析，结果显示肿瘤科医护人员缓和医疗知识掌握情况欠佳，照护态度积极性评分不高，管理者应加强对肿瘤科医护人员的缓和医疗知识的培训和态度积极性的培养。

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