仝小林教授分类、分期、分证思想在甲状腺结节

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。5%～15%的甲状腺结节为恶性[2]。甲状腺癌(Rcinoma of Thyroid)是对发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤的统称，是颈部较常见的恶性肿瘤，甲状腺癌可发生于任何年龄，男女比例为1∶2.5～1∶3.0，年龄大于40岁的甲状腺癌转移率及死亡率均有上升趋势[3]。

辨证论治，整体观念是中医理论体系的基本原则，广义的辨证论治，应该是辨证与辨病两者兼顾。与传统辨证论治不同，当下中医临床治疗甲状腺结节及甲状腺癌，往往更重视“专病”，患者多以甲状腺结节或甲状腺癌等西医病名为主诉来诊，治疗方面重视病理指标的变化。此模式与中医传统辨证有所区别，如何面对现阶段的诊治特点，是一个重要课题。从此方面，结合现代医疗，仝小林教授在传承传统辨证论治模式，又开启了“分类、分期、分证”的辨证辨病思想，在临床专病治疗中，有其重要的指导意义。

1 中医对甲状腺结节及甲状腺癌的认识，其归为“瘿积”范畴

中医学对甲状腺结节和甲状腺癌古代没有此病名。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名，晋代《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》按瘿肿之形、色不同分为气、血、筋、肉、石5种：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；随忧愁消长者，名气瘿；赤脉交络者，名血瘿”，在病因发病方面，强调了情志因素：“原因忧恚所致，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也”。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。

《灵枢·百病始生》初步阐明了积证的发病及形成过程。其曰：“虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外、膜原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。《难经·五十五难》曰：“积者，阴气也，五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部”。说明积证的阴阳属性当为阴，这些论述为后世肿瘤辨证论治方面提供了依据。

从发病及疾病状态上，甲状腺结节与气瘿、肉瘿、忧瘿相似，甲状腺癌与石瘿及积证相似，但又有不同之处，同样单纯性甲状腺肿等也与气瘿等病相似，某些甲状腺结节也与石瘿及积证表现类似而出现病名混淆的情况，现代的甲状腺结节和甲状腺癌都有甲状腺彩超及病理诊断，古代并无此诊断设备，多由视、触及病因病机来诊断疾病，所以按照此诊断方式，甲状腺结节及甲状腺癌属于“瘿积”范畴。

2 甲状腺结节及甲状腺癌病程分为“郁、瘀、虚”3个时期

郁、瘀、虚是瘿积发展的病机变化。瘿积分为阴积和阳积，阴积为因郁致虚损，无热象。阳积为因郁致热，伴有火热炎上之热象。

2.1 郁 包括气郁、血郁、痰郁。郁的阶段代表疾病早期，多为甲状腺结节及甲状腺癌早期或非手术期。多为实证，因多无显著典型颈部症状，多由甲状腺超声而发现。外邪侵袭，内因七情忧恚怒气，饮食水土失宜，素体肝郁等多种病因导滞患者肝气失和，肝郁气滞，气机失调，导致气郁；肝旺侮土，脾运化失职，湿痰内阻，导致痰郁；气机不利，气行失职，血行受阻，加之痰湿内阻，更加阻碍气血运行通导，导致血郁；发病之初，气郁血郁痰郁可相互搏结于颈前，发为瘿病。此时甲状腺超声可表现为良性结节：一般为纯囊性的甲状腺结节，是由多个小囊泡占据50%以上的结节体积、并且呈海绵状改变的结节。一般甲状腺结节及乳头状甲状腺癌多为此阶段。

2.2 瘀 是郁的进一步发展，郁滞不通，气、血、痰凝而为瘀，化生瘕积。多为甲状腺结节及甲状腺癌中期，发病日久，发展迅速，或伴甲亢的临床情况。此时患者可伴有颈部疼痛，声音嘶哑及全身症状，较郁的阶段临床症状明显。一般滤泡癌，髓样癌，未分化癌多为此阶段。

2.3 虚 瘀久成毒，耗伤正气，热亦可伤气阴，包括肝肾阴虚，气血双亏，虚的阶段多为甲状腺结节后期，或伴甲减，甲状腺癌后期或术后，因早期甲状腺结节和癌临床症状多不典型，不易被患者主动发现，临床就诊多为甲状腺结节及甲状腺癌后期虚证多见。甲状腺癌发展迅速，消耗正气，伤气耗血，亦可表现为肝脾肾虚衰之证。

晚期患者颈前瘿结久病，因实致虚，多累及肝脾肾，后期可见气虚、阴虚等表现。肝郁日久化火伤阴，肝肾同源，日久导致肝肾阴虚；脾虚痰生，运化不利，气血生化乏源，日久可导致气血双亏。

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