社区慢性病管理过程中双向转诊的应用现状概论

1 主要做法

1.1 建立卫生区域信息电子健康档案平台

我市实施区域卫生信息化建设和“医疗便民一卡通”工程，以“市民卡”为载体，以居民电子健康档案为核心，建成了区域卫生信息平台，构建了基本医疗、高危人群筛查、健康体检、患者规范化管理为一体的慢性病信息管理系统，并实现了卫生系统内部信息的互联互通。

1.2 对口医院、乡镇卫生服务中心与社区服务站建立慢病管理团队

针对社区常见高血压、糖尿病等慢性病，社区医生按照规范制定具体的转诊标准，利用区域电子健康档案这一平台，进行双向转诊，患者信息通过健康档案跟着病人信息一起流转，形成上下级联动的诊断管理模式，通过关联居民身份证号码，所有慢性病监测及管理信息及时推送至患者电子健康档案，使慢性病的监测及后续管理工作无缝衔接。

1.3 加强双向转诊的宣传力度

利用慢病随访、健康宣教、设置宣传栏等方法向居民广泛宣传双向转诊机制，让居民了解双向转诊的流程、重要性以及优越性。

1.4 充分利用信息化平台，优化双向转诊就医流程

我市各医疗机构在18年9月底前根据要求完成了医院内HIS系统与双向转诊信息平台的无缝对接，进一步优化双向转诊流程，针对社区常见的高血压、糖尿病患者，在血压和血糖控制不满意的情况下，由社区医生对患者进行一键式转诊操作，对口医院同时为患者开通绿色通道，节省了患者的就医时间，降低了医疗费用，社区与医院能保持良好沟通，共同为慢病患者提供详细的治疗方案，及时跟踪慢病患者的各项情况。

2 应用结果

2.1 提升了慢病患者对双向转诊的知晓率

社区医生利用居民在社区就诊、随访时，对居民进行双向转诊宣传，让居民了解双向转诊的优势，如减免一部分医疗费用、为居民开通绿色通道等。数据显示，宣传前与宣传后慢病患者对双向转诊的知晓率有了很大的提升，从宣传前的5.2%提升至现在的35.5%，提升了30个百分点。

2.2 提高了慢病患者的转诊率

慢病管理平台根据病人体检数据、随访数据自动判断，统一对血压、血糖不达标的人群进行转诊提醒，社区医生可直接在系统里进行一链式操作，提高了社区慢病患者的转诊率。根据平台统计数据显示，2018年我市南丰镇糖尿病患者中2次血糖控制不不满意人数为1068人，双向转诊人数为1037人，转诊率达97.1%。

2.3 慢性病患者得到更快速有效地转诊，更好地控制慢病患者的病情，得到更科学、更规范地管理

通过我市区域卫生信息平台，促进了医院与卫生服务站之间的有效沟通与信息共享，社区医生能全方面地掌握慢性病病人的诊疗信息，随访信息以及各项检验信息，能快速准确地作出判断，让慢病患者能到更快捷有效地进行双向转诊。向上转诊:常见病慢性病由基层医疗机构诊疗，根据病情危重程度实施逐级转诊。2018年我市上转病历每月约42例。向下转诊:经上级医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定，符合下转指征的病例，则转回基层医疗机构接受康复、护理与管理。实现“小病进社区、大病转医院、康复回社区”的慢病服务模式。

3 存在问题

3.1 各镇之间转诊量高低有别

根据平台统计显示:糖尿病患者2次血糖控制不满意人群中，南丰镇转诊率97.1%，塘桥镇15.6%，锦丰镇26.6%，凤凰镇67.3%，全市59.1%，从统计数据来看，各镇的转诊率高低不同，有的镇从系统进行转诊的数据不尽人意，有的镇在慢病管理时能通过系统有效地作出判断，更快速有效地对慢病病人进行转诊。

3.2 转诊数量较大，但患者就诊率不高

根据抽查结果显示，社区服务站对慢病患者转诊量较大，但是患者真实去医院就诊次数不多，分析原因，有些社区医生盲目地依赖信息化系统，对患者不作进一步诊断，机械化地进行转诊，导致某些患者一个月内多次无效转诊。建议加强业务管理指导，业务是信息化的前提，离开业务谈信息化等于纸上谈兵，只有成熟运行的业务管理模式，加之信息化技术，才能实现系统转诊合理化、信息效能最大化。

3.3 下转流程有待进一步完善

经医院诊断治疗后病情稳定的患者需转回社区进行随访管理相关服务，目前平台支持接收医院下转的病人，但下转病人的转论结论、治疗情况仍需进一步细化，双向转诊与慢病管理平台的下转接口有待完善，如能够根据诊断结论进行分类别的随访管理、社区接诊页面更清晰便捷等。两者需同步发展，功能不断强化，使得病人下转流程更便捷化、慢病管理更规范化。

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