联合血清和对乙肝硬化的诊断价值
肝硬化是各种慢性肝病的最终病理结果， 如病毒、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎；在损伤因子的作用下Kupffer 细胞被激活并刺激肝星形胶质细胞的活化，细胞外基质累积而使肝脏发生的结构变化[1]；主要表现在肝脏炎症-坏死-再生， 此过程在肝纤维化形成过程中起关键作用，如损伤因素一直存在，最终将导致肝硬化[2]。 长期以来肝组织活检被认为是评估肝纤维化程度的金标准，但在临床实践中发现很多不足之处，如肝组织的非均匀性，取材部位及大小，病理医生诊断的主观判断的偏倚以及多数患者不愿意接受等[3-4]。FIB-4、APRI 为慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)推荐用于肝硬化诊断的指标；另外，研究表明，血清中CIV（IV 型胶原）、PCIII（三型前胶原N-端肽）和LN（层黏连蛋白）可反映肝硬化的程度[5]。 这些指标在临床上广泛应用， 但其组合诊断模型尚未报道。 为此，通过对2016年10 月—2018年6 月选取的243 例病例进行回顾性分析， 以临床诊断为参考标准， 探讨FIB-4、APRI、CIV、PCIII 和LN 单独及联合应用对乙肝肝硬化的诊断价值，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集桂林医学院附属医院消化内科、桂林市第三人民医院肝病科诊断为乙型肝炎及肝硬化住院患者。分为两组： 乙型肝炎患者122 例， 乙肝肝硬化患者121 例。诊断标准:所有患者诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]；排除标准：通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV 感染、酒精和药物等。该研究方案由桂林医学院附属医院论理委员会审批通过，入选病例均取得知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 临床资料收集 ①一般资料，如姓名、性别、年龄、临床诊断等；②辅助检查，血常规、肝功、肝纤组合结果；③根据收集的血常规、肝功能及年龄分别计算每个患者的APRI、FIB-4 指数并记录。
1.2.2 APRI、FIB-4 的计算公式：APRI =[(AST/ULN×100)/PLT (109/L)]，ULN 代表为AST 正常参考值上限；FIB-4=年龄×AST/（血小板×ALT 的平方根）。
1.3 统计方法
采用SPSS 21.0 及 统计学软件进行数据分析。 使用K-S 检验对样本分布情况进行检验，正态分布数据以（±s）表示，组间比较采用方差分析；非正态分布数据使用中位数表示，组间比较采用秩和检验；相关性比较使用Spearman 相关分析。绘制APRI、FIB-4、LN、IV-C 及PCⅢ对乙肝肝硬化诊断性能的受试者工作曲线(ROC)并计算ROC 曲线下面积(AUROCs)。 依据二元Logistic 回归分析方法，获得相应的回归系数， 建立联合诊断模型； 使用Med Calc 15.6.1 统计学软件对ROC 曲线进行分析， 计算ROC曲线下面积、约登指数（YI）并确定阈值，根据阈值计算阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比及阴性似然比； 采用ROC 曲线比较单项检测指标与联合检测诊断模型的诊断效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般特征分析
两 组 间年 龄、ALT、PLT、APRI、FIB-4、IV-C、LN通过比较差异有统计学意义（P＜0.05）；表明随肝纤维化的进展，APRI、FIB-4、IV-C、LN 表达水平逐渐升高。 两组间平均年龄相差约14 岁（P＜0.05），可以看出随着年龄增长乙型肝炎患者更易发生肝硬化，见表1。
2.2 血清标志物、血清学诊断模型与乙肝肝硬化的相关性分析
Spearman 相关系数显示年龄、IV-C、LN、APRI、FIB-4 与肝硬化程度呈正相关（P＜0.05）；ALT、PLT 与肝硬化程度呈负相关（P＜0.05）；而AST、PCⅢ与肝硬化程度无相关性，见表2，图1。
表1 一般资料比较指标 乙型肝炎组（n=122） 乙肝肝硬化组（n=121） χ2 或Z 值 P 值年龄（岁）PLT（×109）AST（U/L）ALT（U/L）APRI FIB-4 PCⅢ（ng/mL）IV-C（ng/mL）LN（ng/mL）40.(157.25～234.00)54.50(35.00～102.25)82.00(39.50～202.25)0.80(0.40～1.53)1.20(0.70～2.03)7.00(2.67～15.26)90.17(52.96～228.71)56.33(32.22～118.96)54.(50.75～105.00)51.00(36.00～107.00)37.50(21.75～85.50)2.00(1.00～4.00)6.80(4.35～11.35)9.26(2.23～15.03)160.92(109.91～292.09)143.85(81.88～198.51)＜0.05＜＜0.05＜0.05＜＜0.05＜0.05
表2 APRI、FIB-4、PCⅢ、IV-C、LN 对乙肝肝硬化的诊断的效能评估表指标 AUROCs 95%置信区间 P 值APRI FIB4 IV-C LN PCⅢ（0.760～0.866）（0.873～0.973）（0.596～0.973）（0.682～0.806）（0.442～0.571）＜0.001＜0.001＜0.001＜
图1 APRI、FIB-4、IV-C、LN、PCⅢ对乙肝肝硬化的诊断的AUROCs
2.3 FIB-4、IV-C、LN 联合应用对乙肝肝硬化诊断价值比较
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