基于循证医学文献检索格式探寻老年慢性病患者
研究发现，老年慢性病患者静脉输液过程中采用逆行穿刺法能够增加穿刺成功率，患者的疼痛感更轻，还能够预防或减少输液部位肿胀及输液渗漏等情况[1]。为提高我科静脉输液质量，本文以循证医学文献检索格式（PICO）方法为基础，对不同手背静脉输液穿刺方法进行循证医学证据分析，并用于我院老年慢性病患者中，以进一步评价逆行穿刺法的应用价值。
1 资料与方法
1.1 对象与分组 2019年6—12月在我院静脉输液的老年慢性病患者200例，均需要长期输液，手背静脉网适合穿刺，手掌背侧皮肤完整，所输药物为抗生素、中药制剂及能量类等普通药物，上肢活动度良好，无语言表达及认知障碍，患者知情同意。按随机数字表法分为A组与B组，各100例。A组男64例，女36例；年龄（68.）岁；疾病类型：心内科疾病39例（39.0%），消化内科疾病30例（30.0%），呼吸内科疾病24例（24.0%），其他7例（7.0%）；输液天数（12.）天。B组男58例，女42例；年龄（68.）岁；疾病类型：心内科疾病37例（37.0%），消化内科疾病32例（32.0%），呼吸内科疾病26例（26.0%），其他5例（5.0%）；输液天数（12.）天。两组基本情况接近。
1.2 方法
1.2.1 构建循证问题 提出问题：静脉输液时采用手背静脉逆行穿刺法是否比手背静脉顺行穿刺法效果更好？PICO法：对象（Population）为静脉输液患者，干预（Interventions）为静脉逆行穿刺法，对照（Comparisons）为静脉顺行穿刺法，预后（Outcomes）为降低穿刺失败率、减少输液部位肿胀和输液渗漏、减少手部活动受限及减轻穿刺疼痛感，确保手部血管使用更加合理，进一步提高护士输液水平。
1.2.2 证据检索 采用“静脉顺行穿刺”“静脉逆行穿刺”“静脉离心穿刺”“静脉向心穿刺”“老年”“慢性病”“Retrograde puncture”“Venous puncture”等检索词，检索中国知网、万方、维普、中华医学期刊网、PubMed、Medline、CINAHL及Elsevier Science Direct等国内外中英文数据库，并手工纳入相关参考文献。
1.2.3 资料提取与评价 由两位评价者分别采用统一表格对文献资料进行提取，提取内容包括人口学特征、方法学、对照和干预措施及终点指标等，最终经过讨论形成统一意见。然后采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）评价循证证据质量，最终共纳入14篇中文文献。
1.2.4 证据整合 循证依据：① 静脉逆行穿刺法由于将针头从离心方向刺进静脉，血液流向和针尖切面相反，较为容易观察到回血情况，有助于将针尖送达合适位置，防止因深度控制不佳而刺破血管；② 手背掌指关节周围皮肤血管表浅，皮下脂肪少，更易发现，护士操作时手背静脉的选择范围广，使得手背浅静脉得以充分运用，更符合静脉输液时血管的先后选择原则；③ 穿刺成功后，因为针柄方向向内，手背又相对平坦，更容易固定，对患者手部活动影响小，舒适性更佳。
1.2.5 实践应用 将静脉逆行穿刺法用于我科静脉输液的老年慢性病患者。具体方法：两组均由10年以上临床经验的护士进行静脉穿刺操作，选择带有5.5号针头的一次性输液器，穿刺前为患者耐心讲解穿刺注意事项及配合方法，做好心理疏导，确保患者心情平静再开展穿刺操作。A组采用传统手背静脉顺行穿刺法，穿刺部位为手背掌指关节附近，穿刺成功后给予妥善固定。B组采用静脉逆行穿刺法，护士将穿刺侧手臂置于患者胸前部位或背向患者，嘱患者半握拳，并将止血带扎在所选穿刺点（手背掌指关节下血管）近心端的6cm左右位置，对穿刺点周围皮肤进行常规消毒待干，用拇指与食指绷紧进针部位皮肤，然后捏稳针柄对穿刺点血管逆行穿刺。根据患者胖瘦程度合理调整进针角度，进针不可过慢，当观察到血液回流至针管后再稍微向前进针，进针深度0.7～1.0cm，然后将止血带完全解开，确保流速正常并给予妥善固定。注意如果穿刺点接近手背掌指关节或处于关节部位，应嘱咐患者将手指伸直避免关节活动，固定好后在关节下方采用夹板支撑。
1.3 观察指标 ① 每次穿刺成功并妥善固定后患者输液侧手部正常活动受到影响，则判定为手部活动受限。② 采用美国静脉输液护理学会渗出分级标准进行评价。0级：无症状；1级：皮肤发凉、发白，疼痛可有可无，水肿直径＜2.5cm；2级：皮肤发凉、发白，疼痛可有可无，水肿直径2.5～15.0cm；3级：皮肤发凉、发白，存在轻度或重度疼痛，可伴麻木感，水肿直径＞15cm；4级：皮肤发白，呈半透明状，有渗出、肿胀、瘀斑等，水肿直径＞15cm，呈压凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛。③ 每次穿刺成功后采用词语描述量表（VDS）进行疼痛评价，用无痛、轻度痛、中度痛、重度痛及剧痛来描述自身的疼痛程度等级。
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