社会支持与慢性病的自我管理医务社会工作的启

一、引言

随着我国老龄化进程的加剧，慢性病已经成为居民健康的头号威胁。世界银行的报告指出，慢性病是目前和未来影响中国人口健康、导致过早死亡和残障的主要原因。①World Bank, "Toward a Healthy and Harmonious Life in China: Stemming the Rising Tide of Non-communica-ble Diseases", The World Bank Report, Number -CN, 2011, p2.该报告估计我国在未来二十年中，40岁及以上人群慢性病的患病人数将成倍增长，五种主要慢性病——心肌梗死、脑卒中、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺癌和糖尿病的患病人数将分别从2010年的810万、824万、2566万、141万和3616万，增加到2030年的2263万、3177万、5517万、739万和6429万。慢性病照护成为医务社会工作面临的重要课题。

近四十年来，在有关健康行为和健康教育的文献中，慢性疾病的自我管理得到很多关注。许多广泛流行的慢性病，如心脏病、糖尿病和关节炎，自我管理的重要成分常常包括服用药物、运动、饮食和体重管理和与疾病相关的特定行为。慢性病的自我管理指的是个人为控制病情所进行的日常活动，将病情对生理健康和功能的影响最小化，并应对病情的心理社会结果。自我管理不仅是严格依从医生开具的行为方案，而且是包含病人高水平的控制能力，在必要时调整生活规则的自主性，以及深思熟虑地做决定和解决问题。成功的慢性病自我管理包含三项任务② Clark NM, Becker MH, Janz NK, Lorig K, Rakowski W, Anderson L. “Self-management of chronic disease by older adults”. Journal of Aging and Health, 1991, 3:3-27.：（1）对照护做出知情决定；（2）进行疾病管理的活动；（3）运用有助于充分保持心理社会功能的技巧。尽管有些自我管理的任务是针对特殊疾病的（如糖尿病患者测量血糖），但是不同的疾病类型都包含共同的自我管理任务：认识和应对疾病、服药、管理突发情况、保持健康饮食和运动、戒烟、管理好与重要他人的关系、管理好疾病带来的心理社会反应。①② Gallant, M. P. “The influence of social support on chronic illness self-management: a review and directions for research”. Health Education & Behavior, 2003, 30(2): 170-195.成功的慢性病自我管理与生理和心理健康的更好的结果相关；自我管理教育的随机控制实验对患有心脏病、关节炎、哮喘和其他慢性病的个体的健康结果具有积极的影响。②②

自我管理根植于社会认知理论，该理论强调个人因素（尤其是信念和认知）和环境因素（物理的和社会的）相互作用并影响行为。国内关于慢性病自我管理的研究，更多地聚焦于患者个人，主要通过改变患者的认知、态度，让患者习得新的知识和技巧，以促进慢性病患者的自我管理。例如，李来有等③李来有、李艳玲、康琳：《慢性病自我管理方案在老年慢性病患者中的应用评价》，《护士进修杂志》，2012（11）。基于自我效能理论，对于参加干预组的慢性病老人开展自我管理课程，课程内容包括运动、营养、认知症状管理、疲劳管理、药物应用、情绪管理、沟通、决策、解决问题等，旨在帮助干预对象重建健康行为，正确解释症状，支持个人决策。实验研究显示该自我管理课程有效。谢延等④谢延、袁芹、张丽、向莹君：《健康管理在社区老年慢性病防治中的应用与效果评价》，《实用预防医学》，2013（12）。对福田区益田社区181例老年慢性病人进行为期一年的健康跟踪调查、评估、干预，结果显示181例老年慢性病病人生活方式得到明显优化，体育锻炼习惯有显著改善(P＜0.05)，膳食结构更加合理, 低盐饮食有明显下降(P＜0.05)；同时通过一年的健康管理后，血糖、血压、血脂达标率均较健康管理前明显提高，慢性病与非药物治疗知晓率也明显提高(P＜0.05)。其他遵医嘱及服药依从性也有明显改善。

然而，慢性病的自我管理并不存在于真空中，而是在包含着正式健康照顾提供者、非正式社会网络成员和物理环境（如居家、空气质量等）等脉络中。全面理解慢性病自我管理的社会情境，对于从医务社会工作的角度设计干预方案，以增强自我管理行为和慢性病患者的健康和福祉，具有重要意义。在关于慢性病自我管理的诸多社会情境中，过去三十多年中的许多研究显示，社会支持是一个重要的积极影响因素，但很少有人关注这一关系的机制。而且，自我管理的干预往往包含重要他人，但他们的角色并未得到具体考察。因此，本文基于加兰特（Gallant）对于1980～1990年代相关研究⑤Gallant, M. P. “The influence of social support on chronic illness self-management: a review and directions for research”. Health Education& Behavior, 2003, 30(2): 170-195.的回顾，并补充检阅了2000年以来社会支持与自我管理的相关文献，试图回答在国际上现有的实证研究中，社会支持与慢性病自我管理的关系如何？这些发现对我国医务社会工作领域促进慢性病自我管理的实践和研究有何启示？

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